МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

вул. М.Грушевського, 7, м. Київ, 01021, тел. (044) 253-61-94, E-mail: moz@moz.gov.ua,

web:http://www.moz.gov.ua, код ЄДРПОУ 00012925

___01.11.09_____ № __04.01.10-988______	На № _____________ від _________________
	Керівникам органів та закладів охорони здоров’я

Міністерство охорони здоров’я за участю провідних спеціалістів МОЗ та АМН України, які безпосередньо працювали на територіях, де реєструється пандемічний грип, підготувало Алгоритм надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія) з урахуванням пропозицій ВООЗ та досвіду фахівців, що надають допомогу хворим на території України.

Пропонуємо терміново вжити заходів щодо доведення Алгоритму до відому медперсоналу та організаторів охорони здоров’я з метою впровадження його в практику.

Перший заступник Міністра В.В.Лазаришинець

Моісеєнко 044 2531433

Алгоритм

надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)

І. Показання до госпіталізації

1. Діти перших двох років життя з середньо тяжкими та тяжкими формами хвороби.

2. Діти перших 5-ти років при температурі понад 38°С;

3. Діти від 5 років та до 17 років при температурі понад 39°С;

4. Пацієнти з порушенням свідомості, надмірним збудженням чи вираженою млявістю; судомами, ціанозом; респіраторними проявами (задуха);

5. Поява будь-яких фізикальних змін в легенях (аускультативного або перкуторного характеру);

6. З геморагічними проявами: геморагічний висип, кровотечі;

7. З багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);

8. З гемодинамічними змінами: тахікардія або брадикардія в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру;

9. Гіпотензія на 30% нижче артеріального тиску; гіпертензія на 30% вище артеріального тиску в порівнянні з віковою нормою;

10. Діти, що знаходяться у закритих дитячих колективах (інтернатні заклади тощо);

11. Діти із сімей соціального ризику;

12. Вагітні з будь-якими респіраторними проявами та підвищеною температурою.

13. Пацієнти з будь-якими респіраторними проявами та підвищеною температурою та наявність супутньої патології:

хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; ендокринологічна патологія – зайва вага понад 30% від маси тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами – гемолітична анемія, первинні імунодефіцити, аспленія, гемоглобінопатії, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія, онко та онкогематологічні захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова недостатність.

II. Лікування грипу в амбулаторних умовах легких неускладнених форм

1. Домашній режим протягом гострого періоду

2. Вживання великої кількості рідини (плюс 50% добової потреби) та вітамінізоване харчування.

3.Жарознижуючі засоби (препарати парацетамолу, ібупрофену);

4. При кашлі протикашльові та муколітичні засоби;

5. При нежиті – деконгістанти;

для дітей перших трьох років життя 0,65% розчин хлориду натрію (краплі в ніс)

6. Антигістамінні препарати ІІ-ІІІ поколінь

7. Арбідол.

8. При погіршенні стану – госпіталізація.

Не рекомендувати АСПІРИН!

ІІІ. Лікування в умовах стаціонару

1. Озельтамівір (інструкція додається);

2. При відсутності озельтамівіру - арбідол;

3. Показання до призначення антибіотиків - при підозрі приєднання бактеріальної інфекції Антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження; без очікування результатів бактеріологічного дослідження. Рекомендуються застосування антибіотиків з наступних груп: левофлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, цефолоспорини ІІІ-ІУ покоління.

- Після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії

(визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участі лікуючого лікаря)

1. Порушення свідомості

2. Судоми

3. Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).

4. Серцево-судинна недостатність, шок.

5. Респіраторна недостатність ІІІ-ІУ ступеню.

6. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії

1. Дихання з опором на видиху; Глибокі вдихи не рідше 1 сеансу на годину. За наявності постійних хрипів або ателектазу легенів на рентгенограмі – фібробронхоскопія;

2. Інгаляція бета-2 адреноміметиків

3. Симптоматично:

- рестриктивний режим інфузійної терапії;

- повноцінний режим ентерального живлення, включаючи продукти які містять фосфоліпіди (риб’ячий жир, риба та інші);

- аерозольтерапія;

- муколітики.

4. Призначення антибіотиків при підозрі бактеріальної інфекції після забору матеріалу на бактеріологічного дослідження:

- без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп: карбепенеми, доріпінем, каламіцін, левофлоксацин, гатифлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, захищені цефалоспорини; вагітним –ровамицин.

- після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

5. Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:

- дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія та тахікардія (більше 120 уд на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм.рт.ст; FiO2 при інгаляції кисню менше 90%;

- діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм.рт.ст;

6. Методика ШВЛ у дорослих: СМW, вентиляція яка контролюється за тиском, хвилинний об’єм – якщо є можливість легка гіпер вентиляція РаСО2 33-35 мм.рт. ст., якщо немає можливості моніторингу РаСО2 виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг – 10-12 л/хв.; дихальний об’єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видоху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю підтримувати тиск плато до 30 см.водн.ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами); у випадках рефрактерної гіпоксемії не зважаючи на FіО2 0,5 зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у випадках рефрактерної гіпоксемії – рекротуючий маневр (роздуття легень) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видоху 1:1). Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ – перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання - застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб – трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібро бронхоскопія (систематичне), посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії – внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират натрію, сібазон) – неадекватна поведінка хворого, боротьба з апаратом, відсутність адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату – застосовувати м’язові релаксанти (ардуан, фентанил), при переводі на самостійне дихання - застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРР та високочастотної вентиляції.

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова

Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного збезпечення Р.О. Моісеєнко